МИННО-ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ И ВЗРЫВНЫЕ ТРАВМЫ

 ЧАСТЬ 1.

Взрывное оружие появилось еще в средние века, а различные минные устройства широко применялись в ходе мировых войн. Однако удельный вес раненых с МВР на этапах медицинской эвакуации был небольшим, например, повреждения голени от противопехотных мин составили в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг.

Эпоха локальных войн принесла значительное увеличение частоты МВР: они составили 13% санитарных потерь американских войск во Вьетнаме (1964-1973 гг.), 30% среди раненых ОКСВ в Афганистане (1979-1989 гг.), 15% – на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.), 23,5% – в войсках США в Афганистане и Ираке (2001 г.- по наст. время).

Военные врачи, оказывавшие помощь раненым с МВР в Афганистане 31, обратили внимание на тяжесть, специфические особенности повреждений и неблагоприятное течение этой, особой травмы военного времени. Улучшение исходов МВР в ходе проведения контртеррористических операций на Северном Кавказе было достигнуто за счет повышения качества догоспитальной помощи с быстрой эвакуацией раненых и внедрения ранней специализированной хирургической помощи, а также за счет использования в МВГ 1-го эшелона принципов оказания помощи при тяжелой сочетанной травме. Хотя различные осложнения развились у 70% раненых, общая летальность при МВР снизилась вдвое по сравнению с войной в Афганистане и составила 5,2%.

Однако, несмотря на это, при лечении раненых с МВР продолжает совершаться большое количество диагностических и тактических ошибок, обусловленных незнанием врачами этой тяжелой патологии.

ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ И ВЗРЫВНЫХ ТРАВМ

При подрыве минных боеприпасов и воздействии факторов взрыва в организме раненого возникают сложные патологические изменения, которые обозначаются как МВР, взрывные травмы и осколочные ранения.

МВР является результатом воздействия на человеческий организм боеприпаса взрывного действия в зоне прямого поражения взрывной ударной волной и сопровождается взрывным разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей.

Открытые и закрытые травмы, возникшие в результате воздействия факторов взрыва, метательного действия взрывных боеприпасов, действия окружающих предметов, а также вследствие заброневого поражения взрывными боеприпасами, называются взрывными травмами.

Ранения, возникшие в результате воздействия взрывных боеприпасов в зоне поражения осколками, относятся к категории осколочных ранений. Следует подчеркнуть, что ранения осколками, возникающие вне зоны поражения ударной волной, относятся не к МВР, а к обычным осколочным ранениям. Это положение принципиально, поскольку во время войны в Афганистане первоначальная попытка причисления всех ранений, получаемых военнослужащими ОКСВ при взрывах, к МВР привела к цифре 70-80% санитарных потерь хирургического профиля. Соответственно оказывалась размытой специфика многофакторной минно-взрывной патологии и важные особенности оказания хирургической помощи.

Источник: Военно-полевая хирургия.: учебник/Под ред. Е.К. Гуманенко.- 2-е издание. – 2008. – 768 с. : ил.

МИННО-ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ И ВЗРЫВНЫЕ ТРАВМЫ. ЧАСТЬ 2.

МЕХАНИЗМ МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ И ВЗРЫВНЫХ ТРАВМ

Основным типом ВВ, применяемых для снаряжения артиллерийских снарядов, мин, авиабомб и пр. являются т.н. бризантные ВВ – тротил (тринитротолуол), аммонал, гексоген в сплаве с тротилом и пр. Все эти вещества для возбуждения (инициирования) взрыва требуют внешнего воздействия в виде высокой температуры или удара. Такой удар обычно осуществляется взрывом капсюля – детонатора и вспомогательного заряда. Распространение взрыва в массе бризантного ВВ протекает чрезвычайно быстро. Этот процесс называется детонацией. Скорость детонационной волны достигает 2000-8000 км/с. Практически можно считать, что ВВ мгновенно превращается во взрывные газы с очень высоким давлением и высокой температурой. Этим объясняется дробящее действие бризантного ВВ на стенки корпуса снаряда с образованием многочисленных осколков различной формы и массы.

Осколки разлетаются во все стороны вместе с газами, имеющими температуру до нескольких тысяч градусов. Если заряд не имеет металлической оболочки, то вместе с газами разлетаются куски из поверхностных слоев заряда, которые продолжают догорать в полете, образуя мощное и яркое пламя.

Вследствие этого, при взрыве снаряда в непосредственной близости от человека или контактном подрыве на противопехотной мине, основной разрушительный удар по телу производит мощная волна газообразных продуктов детонации ВВ, а также плотный поток осколков корпуса боеприпаса. Кроме того, вследствие высокой температуры газов наблюдаются опаления одежды и ожоги.

Быстро расширяющиеся взрывные газы вытесняют окружающий воздух в стороны, сжимая его и образуя воздушно-ударную волну (ВУВ). Передняя граница зоны сжатия носит название фронта ударной волны и характеризуется чрезвычайно высокими значениями избыточного давления (рис. 25.4 цв. илл.). Вслед за фазой сжатия (фаза положительного давления) следует фаза разрежения, в которой давление ниже атмосферного (отрицательная фаза). Положительная фаза ВУВ распространяется эксцентрично, отрицательная – концентрично. Энергетический потенциал зоны разрежения давления крайне мал, порядка 20-30 кПа, в силу чего он не может оказывать патологического воздействия на организм.

Движение огромной массы воздуха способно вызвать травмы различной тяжести. В непосредственной близости к месту взрыва может произойти полное разрушение тела; несколько дальше – разрыв тканей, отрыв конечностей и повреждение внутренних органов, а также отбрасывание тела (метательный эффект).

Все повреждения, возникающие в результате взрыва, делятся на первичные, вторичные и третичные:

• первичные повреждения возникают в результате непосредственного воздействия ВУВ на организм; •вторичные и третичные – в результате действия на организм предметов, приведенных в действие ВУВ, а также в результате ударов тела раненого, приведенного в движение действием ВУВ, о расположенные рядом предметы, преграды, землю и пр. Основной травмирующий эффект ВУВ зависит от скорости нарастания максимума избыточного давления (ΔР) – импульса ударной волны. В специальной литературе это положение иллюстрируется достаточно образно: ударная волна действует на поражаемую цель не как гигантский пресс, а как внезапный удар «дубины» или «исполинской ладони».

Основными параметрами, характеризующими ударную волну, являются: избыточное давление во фронте (ΔР), длительность положительной фазы (τ+) и длительность отрицательной фазы (τ-).

Для бризантных ВВ характерной продолжительностью τ+ является 2-10 мс. В этих условиях при ΔР 20-35 кПа с 50% вероятностью наблюдается разрыв барабанных перепонок. Величина ΔР порядка 170-200 кПа является порогом повреждения легких, ΔР 400 кПа определяется как начало тяжелых легочных повреждений. При ΔР 350-800 кПа с 50% вероятностью возникает летальный исход.

Характер повреждений внутренних органов ВУВ. Повреждение органа слуха выражается в разрывах барабанных перепонок, снижении остроты слуха и вестибулярных расстройствах. Повреждение (ушиб) сердца и легких возникает вследствие ударного сдавления между ригидным позвоночником, движущейся внутрь грудной стенкой и поднимающейся вверх диафрагмой за счет таранного действия органов брюшной полости, сдавливаемых через брюшную стенку компрессионной волной. Повреждения органов живота при воздействии взрывной волны наблюдаются значительно реже, чем легких. В экспериментах установлено, что большинство животных, получивших такие повреждения, погибали. Морфологические изменения (кровоизлияния, перфорации и пр.) при этом локализовались в основном в участках желудочно-кишечного тракта, содержащих газ.

Давление ВУВ в непосредственной близости к заряду максимально высоко, но по мере удаления от источника взрыва оно быстро падает. Так, при подрыве ВВ массой 5 кг (тротил) ΔР на удалении 0,5 м составляет 55 745 кПа; 1 м – 7646 кПа; 2,5 м – 650 кПа; 5,0 м – 127 кПа. При снижении избыточного давления до 20 кПа воздействие ВУВ воспринимается как обычное акустическое раздражение. Ударная волна трансформируется в импульсный шум.

Наряду с повреждающим воздействием газообразных продуктов детонации ВВ и ударных волн, возникающих в окружающей среде, при взрывах боеприпасов важное значение приобретают осколки и части взрывного устройства; специальные поражающие средства, дополнительно включаемые в боеприпас, например, куски проволоки, шарики и др. (рис. 25.6 цв. илл.); вторичные ранящие снаряды (камни, гвозди от подошвы обуви и т.д.). Основная часть осколков имеет массу от 3,5 до 8 г, а начальную скорость – от 50 до 400 м/с. Неправильная форма осколков способствует быстрой утрате ими кинетической энергии. Поэтому наибольшее клиническое значение имеют ранения, сопровождающиеся повреждением полостей, кровеносных сосудов и жизненно важных органов.

Возникающий при взрыве метательный эффект относится к третичным эффектам воздействия ВУВ. В этом случае под действием избыточного давления и напора «ветрового потока» тело человека поднимается в воздух и может быть отброшено на несколько метров. Травмы возникают либо на стадии ускорения, либо во время тормозящего удара. Эффект метательного действия ВУВ напрямую зависит не только от мощности боеприпаса, но и от площади тела человека: площадь стоящего человека занимает около 0,36-0,5 м2, лежащего – 0,125 м2. Одновременно с этим ВУВ, разрушая на своем пути здания, технику и другие предметы, разгоняет их обломки до скоростей, соизмеримых со скоростями оболочки боеприпасов, образуя поток вторичных РС, которые в зависимости от их площади и массы могут наносить различные по тяжести взрывные травмы.

Особенности поражения минным оружием экипажей бронетехники.

Характер и тяжесть поражения при заброневом действии взрывных боеприпасов зависят от факта пробития или непробития бортов или днища бронетехники. При непробитии днища у членов экипажа обычно возникают комбинированные механоакустические травмы в виде повреждений нижних конечностей, позвоночника и черепа, сочетающиеся с ушибами внутренних органов и баротравмой (акутравмой) уха. При пробитии днища характерны множественные и сочетанные механические травмы, осколочные ранения, комбинированные механо-термические и механотоксические поражения.

При непробитии брони ведущим поражающим фактором выступают ударные ускорения опоры (днища, сиденья) и стенок обитаемых отделений. Кинетическая энергия продуктов взрыва и первичного осколочного потока расходуется не только на нарушение преград, но и, в немалой степени, на их деформацию и перемещения. Для членов экипажа главным поражающим фактором в таких случаях является остаточная энергия, передающаяся за счет сотрясения и колебания преград, – «сейсмической» волны объекта. Важную роль могут играть генерированная воздушная УВ, многократно отраженная от стенок обитаемых отделений, а также импульсные шумы высокой интенсивности, наносящие ударные баротравмы органу слуха и внутренним органам. По отношению к импульсным ударным ускорениям тело представляет собой сложную многозвеньевую механическую систему, в которой выделяются четыре части, реагирующие на действие ударного ускорения независимо друг от друга: дорсальную (голова, шея, позвоночник); торакальную (сердце, легкие, грудная стенка);

абдоминальную (печень, желудок, кишечник); конечности. Импульс ударного ускорения, воздействуя на рецепторный аппарат органов и тканей, приводит к интенсивному афферентному воздействию на ЦНС, вызывает сокращение скелетной и гладкой мускулатуры, деформации и смещения внутренних органов, сосудов с циркулирующей кровью. Наиболее уязвимыми к ударным ускорениям являются внутренние органы со слабой фиксацией: прежде всего сердце, затем – легкие, органы брюшной полости. Поскольку скорость распространения волны деформации по плотным тканям и органам наиболее высокая, биомеханические эффекты ударных ускорений в наибольшей степени реализуются в опорных структурах и органах, тесно с ними связанных: головном и спинном мозге, а также в кровеносных сосудах.

Ведущим компонентом взрывной травмы при непробитии брони являются множественные переломы костей преимущественно оскольчатого характера. В первую очередь они возникают в сегментах тела, обращенных к центру взрыва, а за счет отбрасывания тела и противоудара – могут наблюдаться и с противоположной стороны. При этом механический компонент проявляется переломами нижних конечностей, ЧМТ, ушибами сердца, легких, ушибами и разрывами фиксирующих связок (брыжеек) органов живота.

При пробитии брони на человека воздействуют следующие поражающие факторы.

1. ВУВ.

2. Осколки боеприпасов и вторичные снаряды, образующиеся при разрушении брони.

3. Высокоскоростные и высокотемпературные газовые потоки и частицы расплавленного металла.

4. Пламя.

5. Токсические продукты взрыва и горения.

Важнейшим патогенетическим звеном взрывной травмы при пробитии бронезащиты является прямое воздействие ударной волны, струй пламени и раскаленных газов, отбрасывание тела и противоудары внутри боевой техники.

Взрывная травма, возникающая при пробитии брони, по характеру является множественной и сочетанной. Наиболее часто повреждаются кости конечностей, позвоночник, головной мозг, сердце, легкие, кровеносные сосуды и органы брюшной полости.

Важным компонентом взрывной травмы в бронетехнике являются ожоги и отравления газами, образующимися при взрыве. В таких случаях

взрывная травма приобретает характер комбинированного поражения. При сочетании механических повреждений с осколочными ранениями следует говорить о комбинированной травме.

Таким образом, главными поражающими факторами при взрыве являются: взрывные газы, обладающие высоким давлением и высокой температурой; ударная волна; осколки боеприпаса (мины) и вторичные снаряды. Термическое воздействие взрывных боеприпасов проявляется ограниченными по площади ожогами, локализующимися, как правило, в зоне взрыва. Наиболее опасны ожоги лица и верхних дыхательных путей. При взрывах в прочных, плохо вентилируемых помещениях, таких как бронетехника, укрытия – образующиеся газы (СО2, СО, NO, НСN и др.) не улетучиваются и могут дополнительно вызывать отравление. В некоторых случаях токсическое действие вдыхаемых газов (окиси углерода, окиси азота) может быть крайне тяжелым.

Рис. 1. Типовая форма ударной волны.

Источник: Военно-полевая хирургия.: учебник/Под ред. Е.К. Гуманенко.- 2-е издание. – 2008. – 768 с. : ил.

МИННО-ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ И ВЗРЫВНЫЕ ТРАВМЫ. ЧАСТЬ 3.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ И ТРАВМ

МВР в большинстве случаев являются множественными и сочетанными по локализации и комбинированными по механогенезу.

Патогномоничным признаком МВР является взрывное разрушение наружных частей тела либо разрушение или отрыв сегментов конечностей, соприкоснувшихся со взрывным устройством.

Разрушение – полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях. Применительно к сегментам конечности – полное прекращение магистрального кровотока, перелом костей и повреждение мягких тканей более чем на половину окружности.

Неполный отрыв – разрушение сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кожным либо кожно-мышечным лоскутом.

Отрыв – полное отсечение сегмента конечности.

Чаще поражаются дистальные отделы конечностей, главным образом – нижние конечности. У 25% раненых отмечались высокие отрывы конечностей, в 9% случаев – отрывы 2-х и более конечностей.

Морфологические изменения в зоне действия ударной волны соответствуют общим закономерностям огнестрельной раны и характеризуются тремя зонами.

1-я – зона разрушения или отрыва – образуется в результате местного действия ударной волны на поражаемый участок тела. Она представляет собой зияющую рану больших размеров (например, ягодичной области) либо участок разрушения или полного отчленения сегмента конечности. Протяженность первой зоны колеблется от 5 до 35 см, а морфологическим субстратом являются: разнообразной формы кожные лоскуты, массивы поврежденных мышц, оголенные кости, сосуды, сухожилия. Для этой зоны характерны также обильное загрязнение тканей, закопчение и ожог.

2-я – зона первичного некроза – образуется в результате местного действия ударной волны, а также воздействия высокой температуры, пламени, раскаленных газов. Ее составляют ткани, прилежащие к первой зоне и полностью утратившие жизнеспособность. Морфологически вторая зона характеризуется очаговыми кровоизлияниями, распространяющимися проксимально на значительном протяжении по паравазальным, параневральным, межмышечным и околофасциальным пространствам; сплошными и очаговыми некрозами подкожно-жировой клетчатки, мышц, сухожилий, костей; многооскольчатыми переломами либо скелетированием кости на значительном протяжении; тромбозом магистральных сосудов; ожогом мягких тканей и кости. Протяженность зоны сплошного некроза составляет от 3 до 6 см, очагового – 5-15 см в проксимальном направлении. Нежизнеспособные ткани должны быть полностью удалены во время хирургической обработки раны.

3-я – зона вторичного некроза – образуется в результате как местного, так и распространенного действия ударной волны. Она имеет мозаичный характер по выраженности изменений, их характеру и протяженности. Макроскопически третья зона характеризуется паравазальными, параневральными, межмышечными кровоизлияниями, участками с пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопически – различными видами нарушений микроциркуляции, деструкцией клеток и внутриклеточных элементов. Поскольку вторичный некроз – процесс динамический, основной задачей лечения является создание в ране благоприятных условий для жизнедеятельности клеток и восстановления кровообращения в системе микроциркуляции.

Таблица. Распределение отрывов конечностей при МВР по локализации,%

Рис. 1. Механогенез формирования минно-взрывной раны при подрыве на противопехотной мине

Источник: Военно-полевая хирургия.: учебник/Под ред. Е.К. Гуманенко.- 2-е издание. – 2008. – 768 с. : ил.

ПОМОЧЬ САЙТУ

,

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Яндекс.Метрика